Voraussichtlich dauernder Zustand – Berufsunfähigkeitsversicherung
Die zeitliche Dimension der Berufsunfähigkeit (BU) ist für den Leistungsanspruch des Versicherten von zentraler Bedeutung. Nicht die Krankheit oder Körperverletzung oder der Kräfteverfall allein sind entscheidend für die Leistungspflicht des Versicherers, hinzukommen muss das zeitliche Element.
Für den Leistungsanspruch muss ein Zustand erreicht sein, dessen Besserung zumindest bis zur Wiederherstellung der halben Arbeitskraft bei der 50%-Klausel in absehbarer Zeit nicht mehr zu erwarten ist (BGH, 22.02.1984, VersR 1984, 630, 632; BGH 14.06.1989, VersR 1989, 903; BGH, 21.03.1990, VersR 1990, 729). Für diese voraussichtliche Entwicklung ist die Prognose durch den Arzt erforderlich. Da eine solche Prognose verständlicherweise nicht für die gesamte Dauer bis zum Vertragsende gestellt werden kann, verlangt die Rechtsprechung einen „Überschaubaren Zeitraum“ innerhalb der nächsten drei Jahre (OLG Hamm, 23.10.1987, r+s 1988, 90; OLG Hamm 11.02.1994, VersR 1995, 84; OLG Hamm, 25.01.1995, VersR 1995, 1039). Der Zeitpunkt, in dem bei rückschauender Betrachtung erstmals ein Zustand vorlag, der eine solche Prognose erstmalig zuließ, ist als Beginn der BU zu interpretieren (mehrerer Urteile des BGH, u.a. BGH, 02.11.1994, VersR 1995, 82). In der Praxis stößt die Auslegung des Begriffs „voraussichtlich dauernder Zustand“ auf Schwierigkeiten. Nur in den wenigsten Fällen wird eine entsprechende ärztliche Prognose möglich sein.
Länger als sechs Monate andauernder Zustand
Kann von den Ärzten keine medizinische Prognose gestellt werden, ob der festgestellte Zustand mehrere Jahre andauern wird, so kann § 2 Abs. 3 der Bedingungen die Situation der versicherten Person verbessern. Nach Einschätzung des BGH bedeutet die Bedingungsregelung den Verzicht auf die Beweispflicht des Versicherungsnehmers für die voraussichtlich dauernde Berufsunfähigkeit i.S. des § 2 Abs. 1 (erstmals BGH, 14.06.1989, VersR 1989, 904). Allerdings müssen alle anderen Leistungsvoraussetzungen, zum Beispiel der ärztliche Nachweis, ebenso erfüllt sein wie bei der Regelung des § 2 Abs. 1 (BGH, 17.02.1993, VersR 1993, 562, 564). Da der Versicherungsnehmer erst ab dem siebten Monat dem voraussichtlich dauernd Berufsunfähigen gleichgestellt wird, beginnt die Leistungsgewährung erst ab diesem Zeitpunkt (BGH, 21.03.1990, VersR 1990, 729; OLG Stuttgart, 13.11.1992, VersR 1993, 874).
Die Leistungspflicht des Versicherers endet in jedem Fall, sobald der ärztlich bestätigte Zustand nicht mehr fortbesteht.
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