Formular Private Krankenvollversicherung für Beamte Welche Leistungen wünschen Sie? Behandlung durch Heilpraktiker: janein Ambulante Psychotherapie: janein Arztrechnungen über den übl. Rahmen (GOÄ): janein Zahnarztrechnungen über den übl. Rahmen (GOZ): janein Rückerstattung bei Nichtinanspruchnahme: janein Auslandschutz länger als 2 Monate (europ. Ausland): janein Sehhilfen (Brillen und Kontaktlinsen) sollen bis zu folgendem Betrag erstattet werden egal100€200€400€ Für Zahnbehandlung sollen mindestens erstattet werden 100%80%75%60% Für Zahnersatz sollen mindestens erstattet werden 100%80%75%60%50% Im Krankenhaus möchte ich folgendermaßen untergebracht sein 1-Bett-Zimmer2-Bett-ZimmerMehrbett-Zimmer Auf eine privatärztliche Behandlung lege ich wert janein Wenn ich im Krankenhaus bin, möchte ich ein Tagegeld pro Tag in folgender Höhe gezahlt bekommen (EUR) Ergänzungstarif janein Für mich gilt folgende Beihilferegelung Bund und angeschl. LänderBerlinBaden-WürttembergHamburgSaarlandSchleswig-HolsteinHessen Bisher bin ich versichert bitte wählengesetzlichprivatnicht versichertsonstiges folgende Personen sollen mitversichert werden (Vornamen/Geburtstage) Persönliche Angaben Vorname Nachname* Straße, Nummer PLZ, Ort* Land: DeutschlandAusland Telefon* Fax E-Mail* Wann sind Sie am besten zu erreichen? Geburtsdatum Geschlecht: männlichweiblich Familienstand: ledigverheiratet Berufsgruppe AngestellterSelbstständigBeamterArztStudentnicht berufstätigRentnerSchülerAzubiSonstiges Beruf Raum für weitere Mitteilungen/Fragen/Anregungen an uns Ich stimme zu, dass meine Angaben aus diesem Kontaktformular verarbeitet werden. Zweck ist die Beantwortung meiner Anfrage. Hiermit bestätige ich außerdem, mit den Nutzungsbedingungen und der Datenschutzerklärung einverstanden zu sein und diese zur Kenntnis genommen zu haben.* * Pflichtfelder
