Formular Private Krankenvollversicherung für Ärzte Welche Leistungen wünschen Sie? Behandlung durch Heilpraktiker: janein Ambulante Psychotherapie: janein Arztrechnungen über den übl. Rahmen (GOÄ): janein Zahnarztrechnungen über den übl. Rahmen (GOZ): janein Rückerstattung bei Nichtinanspruchnahme: janein Auslandschutz länger als 2 Monate (europ. Ausland): janein Höhe des Krankengeldes soll sofort angepasst werden, wenn Einkommen steigt: janein Sehhilfen (Brillen und Kontaktlinsen) sollen bis zu folgendem Betrag erstattet werden egal100€200€400€ Für Zahnbehandlung sollen mindestens erstattet werden 100%80%75%60% Für Zahnersatz sollen mindestens erstattet werden 100%80%75%60%50% Eine höhere Selbstbeteiligung macht mir nichts aus, wenn ich dafür viel weniger Beitrag zahle janein Meine Selbstbeteiligung pro Jahr soll nicht höher sein als 0€150€250€500€1000€ Im Krankenhaus möchte ich folgendermaßen untergebracht sein 1-Bett-Zimmer2-Bett-ZimmerMehrbett-Zimmer Auf eine privatärztliche Behandlung lege ich wert janein Wenn ich krank bin, möchte ich Krankentagegeld ab dem 8. Tag15. Tag21. Tag29. Tag43. Tag92. Tag und zwar in Höhe von (EUR) Wenn ich im Krankenhaus bin, möchte ich ein Tagegeld pro Tag in folgender Höhe gezahlt bekommen (EUR) Persönliche Angaben Vorname Nachname* Straße, Nummer PLZ, Ort* Land: DeutschlandAusland Telefon* Fax E-Mail* Wann sind Sie am besten zu erreichen? Geburtsdatum Geschlecht: männlichweiblich Familienstand: ledigverheiratet Berufsgruppe AngestellterSelbstständigBeamterArztStudentnicht berufstätigRentnerSchülerAzubiSonstiges Beruf Raum für weitere Mitteilungen/Fragen/Anregungen an uns Ich stimme zu, dass meine Angaben aus diesem Kontaktformular verarbeitet werden. Zweck ist die Beantwortung meiner Anfrage. Hiermit bestätige ich außerdem, mit den Nutzungsbedingungen und der Datenschutzerklärung einverstanden zu sein und diese zur Kenntnis genommen zu haben.* * Pflichtfelder
